Prénom*

Adresse*

CP*

Ville*

Pays*

Date de Naissance :*

Vient de la part de :*

Activité professionnelle :*

Raison principale de votre venue :*

Préciser la raison la plus forte, la plus importante, celle qui vous touche le plus, la, tout de suite ! Dans l'idéal choisissez une situation que vous serez amener à revivre dans les jours et semaines qui suivent la séance, afin de vous rendre compte comment vous réagirez après la séance…

Vos objectifs :*

En quoi puis-je vous aider ? Inscrivez toutes les raisons pour lesquelles vous êtes venu(e). Tout ce qui vous semble important physiquement et moralement. Autorisez vous à parler avec votre cœur et lâchez vous vraiment !!!…

Vos sentiments négatifs : *

Quels sentiments négatifs avez-vous l’impression d’avoir toujours ou souvent présents ?

Situation de famille (précisions)

« Partagez ce que vous souhaitez sur votre situation actuelle : prénom du/de la conjoint·e actuel(le), depuis quand vous êtes ensemble, dynamique de couple, projets — ou, si vous êtes seul·e, votre vie relationnelle et ce que vous voulez en dire. Si vous vivez une situation atypique sur le plan sentimentale vous pouvez le développer ici. Plus vous m'en dites ici, plus nous gagnons un temps précieux en séance, — particulièrement si votre demande concerne une relation amoureuse, une rupture, ou une difficulté affective. »

Ex-conjoint·e·s / parcours sentimental

« Partagez ici les ex-conjoint·e·s qui ont marqué votre histoire, ainsi que les premiers amours, qu'ils aient ou non donné lieu à une vie commune. Pour chacun·e si possible : prénom, période, nature de l'union (mariage, vie commune, PACS, simple compagnon·e, liaison), comment cela s'est terminé, votre relation aujourd'hui Les unions passées font partie de votre histoire et peuvent éclairer votre dynamique présente. Plus vous mettrez de détails, plus nous gagnons un temps précieux en séance — particulièrement si votre demande concerne une relation amoureuse, une rupture, ou une difficulté affective. »

Votre Mère*

Comment vous l'appeliez enfant — Maman, M'man, Mère, Mamoune, Mamounette… (l'appellation utilisée enfant porte souvent la charge affective la plus juste). Encore en vie ou partie (si partie : année, âge que vous aviez, circonstances). Traits dominants, communication, loisirs et passions, valeurs ou messages qu'elle vous a transmis, la place qu'elle a prise dans votre histoire. Si elle a beaucoup compté pour vous, si elle a été présente, physiquement, émotionnellement ou au contraire si elle a été absente, etc. ✨ À quoi ça sert : ce que votre maman vous a transmis (consciemment ou non) éclaire votre rapport à vous-même, au féminin, à l'amour et au lien — un fil rouge souvent important dans le travail thérapeutique.

Votre Père*

Comment vous l'appeliez enfant — Papa, P'pa, Papou, Père, Papounet… (l'appellation utilisée enfant porte souvent la charge affective la plus juste). Encore en vie ou parti (si parti : année, âge que vous aviez, circonstances). Traits dominants, loisirs et passions, communication, valeurs ou messages qu'il vous a transmis, la place qu'il a prise dans votre histoire. S'il a beaucoup compté pour vous, si il a été présent, physiquement, émotionnellement ou au contraire s'il a été absent — racontez ce que vous souhaitez en partager. ✨ À quoi ça sert : ce que votre papa vous a transmis (consciemment ou non) éclaire votre rapport au masculin, à l'autorité, à la sécurité et à votre place dans le monde — un fil rouge souvent important dans le travail thérapeutique.

Dynamique de couple parental

Comment vos parents se sont-ils rencontrés, mis en couple, mariés ou pacsés ? Comment fonctionnaient-ils ensemble : démonstrations affectives, communication, gestion des conflits, traits dominants partagés ou opposés. S'ils se sont séparés ou divorcés : quel âge aviez-vous, dans quelles circonstances, comment l'avez-vous vécu. ✨ À quoi ça sert : le couple de vos parents est le premier modèle de relation amoureuse et de gestion du conflit que vous ayez observé. Beaucoup de schémas que nous reproduisons — ou que nous transformons activement — viennent de là.

Votre arrivée dans la famille

Étiez-vous attendu·e et désiré·e ? Y avait-il un souhait spécifique de l'un ou des deux parents (préférence pour une fille / un garçon, projet de plusieurs enfants, surprise, enfant attendu pour consolider le couple) ? Comment votre venue s'est-elle inscrite dans leur histoire et dans la fratrie ? Pour les personnes adoptées : à quel âge êtes-vous arrivé·e dans votre famille adoptive, dans quel contexte, ce qu'on vous a raconté de ce moment. ✨ À quoi ça sert : le contexte de votre arrivée imprime souvent un sentiment fondamental sur votre droit à exister et à prendre votre place — une racine profonde de l'estime de soi et du sentiment de légitimité.

Origines géographiques

Villes, régions et pays d'origine de votre famille (parents, grands-parents…). Migrations, déménagements marquants, métissages, transplantations, déracinements, exils. Tout ce qui vous semble important dans votre héritage géographique et culturel — y compris si vous êtes vous-même né·e ailleurs ou si vous avez beaucoup déménagé enfant. ✨ À quoi ça sert : les migrations, déracinements et métissages portés par votre lignée laissent des traces — sentiment d'appartenance, secrets de famille, fidélités invisibles qu'il peut être éclairant de mettre en lumière.

Avez vous déjà suivi des thérapies pour l'émotionnelle ?*

Si oui, merci de préciser lesquelles et avec quels bénéfices ou absence de bénéfice.

Si oui, Quel(s) spécialiste(s) ? Quel(s) traitement(s) ?

Quelles opérations avez-vous subies ? Des maladies marquantes ? Des accidents ? A quelles dates ?*

Avez vous autre chose à exprimer ?

en gardant à l’esprit que cela reste un exercice de synthèse …